روماتیسم مفصلی و آرتریت روماتوئید

به نقل از اکسترن:

آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis) که با نام روماتیسم مفصلی نیز شناخته می شود، یک بیماری مزمن التهابی و خودایمنی بوده که با پلی آرتریت قرینه مفاصل کوچک مشخص می شود. در ادامه به بررسی علائم، تشخیص و درمان و نیز داروهای جدیدی آرتریت روماتوئید و رماتیسم می پردازیم و به این سوالات پاسخ می دهیم که روماتیسم مفصلی چیست؟ انواع آن کدام است؟ آیا روماتیسم مفصلی کشنده است و عاقبت بیماران آن چگونه خواهد بود؟

آرتریت روماتوئید یا روماتیسم مفصلی چیست؟

آرتریت روماتوئید یا روماتیسم مفصلی یک بیماری مزمن التهابی با علت ناشناخته است که با پلی آرتریت متقارن دست و پا تشخیص داده می شود.

این بیماری شایع ترین نوع آرتریت مزمن التهابی است و معمولا باعث صدمه مفصلی و ناتوانی بدنی می شود. از آنجا که آرتریت روماتوئید یک بیماری سیستمیک است، می تواند موجب ایجاد علائم خارج مفصلی شود، که برخی از آنها عبارتند از:

• خستگی و ضعف.
• ندول های زیر پوستی.
• درگیری ریه.
• درگیری قلب و پریکاردیت.
• نوروپاتی محیطی.
• واسکولیت.
• اختلالات خونی و هماتولوژیک.

اطلاعات حاصل از تعداد زیادی از پژوهش های پایه و بالینی در طول دو دهه گذشته الگوهای کنونی برای تشخیص و درمان روماتیسم مفصلی را متحول کرده اند.

[readmore]واسکولیت پوستی چیست؟ علائم، تشخیص و درمان[/readmore]

آنتی بادی های سرمی ضد پپتید حلقوی سیترولینه (anti-CCP) هم اکنون شاخص بیولوژیک ارزشمندی محسوب می شوند که از نظر تشخیص و پیش آگهی اهمیت دارد.

پیشرفت های حاصله در روش های تصویربرداری توانایی ما را در تشخیص التهاب و تخریب مفصل در آرتریت روماتوئید افزایش داده اند.

با شناسایی ژن های جدید مرتبط با بیماری و کشف بعدی مسیرهای مولکولی بیماری زایی، اطلاعات ما درباره این بیماری افزایش یافته است. البته با وجود این دستاوردها، درک ناقص مسیرهای بیماری زایی آغازین آرتریت روماتوئید همچنان مانع بزرگی در برابر درمان این بیماری و پیشگیری از آن است.

در دو دهه اخیر بهبود قابل ملاحظه ای در درمان آرتریت روماتوئید و روماتیسم مفصلی پدید آمده است. امروزه کمتر بیماری دچار آرتریت فلج کننده و ناتوان کننده می شود. قسمت عمده این پیشرفت ناشی از توسعه ی تجهیزات درمانی شروع سریع درمان بوده است.

[readmore]آرتریت التهابی چیست و علل و تشخیص آن چگونه است؟[/readmore]

سن ابتلا به روماتیسم مفصلی یا آرتریت روماتوئید

میزان ابتلا به آرتریت روماتوئید بین سن ۲۵ تا ۵۵ سالگی افزایش می یابد، و پس از آن تا ۷۵ سالگی ثابت شده و سپس کاهش می یابد.

میزان بروز و شیوع بیماری

آرتریت روماتوئید یا روماتیسم مفصلی تقریبا ۰٫۵ تا ۱ درصد از افراد بزرگسال در سراسر جهان را مبتلا می کند. میزان بروز این بیماری در دهه های اخیر رو به کاهش بوده است.

آرتریت روماتوئید در زنان شایع تر از مردان است. بنابراین احتمال می دهند که هورمون های جنسی از جمله استروژن در ایجاد این بیماری نقش داشته باشند.

علائم و نشانه های آرتریت روماتوئید و روماتیسم مفصلی

بررسی علائم داخل و خارج مفصلی

علائم روماتیسم مفصلی در زمان مراجعه بیمار به پزشک، ناشی از التهاب مفاصل، تاندون ها و بورس ها هستند. بیماران اغلب از خشکی مفاصل در آغاز صبح شکایت دارند که بیش از ۱ ساعت طول می کشد و با فعالیت بدنی و شروع روز بهبود می یابد.

نخستین مفاصل مبتلا معمولا مفاصل کوچک دست و پا هستند. الگوی آغازین درگیری مفصل می تواند تک مفصلی یا مونوآرتیکولار، کم فصلی یا الیگوآرتیکولار (۴ مفصل)، یا چند مفصلی یا پلی آرتیکولار (بیش از ۵ مفصل) معمولا بصورت متقارن باشد.

آرتریت تمایزنیافته یا نامشخص

در برخی از بیمارانی که به یک نوع آرتریت التهابی مبتلا هستند، تعداد مفاصل درگیر و سایر علائم آنقدر کم است که نمی توان تشخیص آرتریت روماتوئید را در آنها مطرح کرد. این بیماران که مبتلا به یک نوع آرتریت تمایزنیافته یا نامشخص هستند، به احتمال زیاد بعدا تشخیص آرتریت روماتوئید در آنها مطرح می شود. این ها دارای تعداد بیشتری از مفصل حساس و متورم، نتیجه مثبت آزمون فاکتور روماتوئید (RF) سرم یا آنتی بادی های ضد CCP، و امتیاز بیشتری از نظر ناتوانی بدنی هستند.

درگیری مفاصل کوچک در آرتریت روماتوئید

پس از استقرار بیماری روماتیسم مفصلی، مفاصل مچ دست، متاکارپوفالانژیال (MCP) و بین بندی انگشتان پروگزیمال (PIP) بیشترین مفاصل مبتلا را تشکیل می دهند.

درگیری مفصل بین بندی انگشتی انتهایی یا دیستال (DIP) می تواند در آرتریت روماتوئید روی دهد، اما معمولا علامتی از استئوآرتریت یا آرتروز هم زمان است.

تنوسینوویت تاندون فلکسور یک شاه علامت آرتریت روماتوئید است و موجب کاهش دامنه حرکت مفصل، کاهش قدرت گرفتن اشیا و انگشتان ماشه ای (Trigger Finger) می شود.

تخریب پیشرونده مفاصل و بافت های نرم می تواند موجب دفرمیتی های مزمن برگشت ناپذیر شود. انحراف اولنار ناشی از نیمه دررفتگی مفاصل متاکارپوفالانژیال (MCP) همراه با نیمه دررفتگی بند پروگزیمال رو به سطح کف دستی (Volar Subluxation) دست است.

اکستانسیون بیش از حد مفصل بین بندی انگشتان همراه با فلکسیون مفصل بین بندی انتهایی انگشتان (DIP) را به اصطلاح دفرمیتی گردن قو (swan neck deformity) می نامند.

فلکسیون بیش از حد مفصل بین بندی انگشتان همراه با اکستانسیون مفصل بین بندی انتهایی انگشتان (DIP) را به اصطلاح دفرمیتی بوتونیر (boutonniere deformity) می نامند.

نیمه دررفتگی (Subluxation) نخستین مفصل متاکارپوفالانژیال (MCP) همراه با اکستانسیون بیش از حد نخستین مفصل بین بندی انگشتان (PIP) را دفورمیتی خط Z می نامند.

علت این دفرمیتی ها در آرتریت روماتوئید و روماتیسم مفصلی ناشی از صدمه به تاندون ها، کپسول مفصل و سایر بافت های نرم در این مفاصل کوچک است.

التهاب اطراف زائده استیلوئید اولنا و تنوسینوویت اکستانسور اولنار مچ دست می توانند موجب نیمه دررفتگی بخش انتهایی یا دیستال اولنا شوند، که موجب ایجاد علامت کلید پیانو (Piano Key Sign) زائده استیلوئید اولنا می شود. اگرچه درگیری مفصل متاتارسوفالانژیال (MTP) علامتی از مراحل اولیه بیماری در پنجه پا است، اما مچ پا و منطقه تارسال میانی معمولا در مراحل بعدی سیر بیماری مبتلا می شوند و معمولا زمینه را برای صافی کف پا (flat foot) فراهم می کنند.

درگیری مفاصل بزرگ در آرتریت روماتوئید

مفاصل بزرگ، شامل زانو و شانه، اغلب در بیماری پیشرفته مبتلا می شوند، اگرچه می توانند تا سال ها پس از آغاز بیماری بدون علامت باقی بمانند.

درگیری مفصل میان مهره های اول و دوم گردن، به دلیل قابلیت آن در ایجاد میلوپاتی فشارنده و فشار بر نخاع و اختلال کارکرد نورولوژیک، از اهمیت بالینی برخوردار است.

علائم نورولوژیک در روماتیسم مفصلی به ندرت علامت یا نشانه آغازین بیماری ستون مهره ها هستند، این علائم با گذشت زمان و پیشرفت بیماری، به دلیل نیمه در رفتگی و ناپیداری مهره های اول و دوم گردنی (C2 و C1) ایجاد می شوند. میزان شیوع نیمه دررفتگی مهره گردنی در سالیان اخیر کاهش یافته است، و هم اکنون در کمتر از ۱۰ درصد از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید روی می دهد.

روماتیسم مفصلی برخلاف اسپوندیلوآرتروپاتی ها، به ندرت مهره های سینه ای و کمری را مبتلا می کند. ناهنجاری های رادیوگرافیک مفصل تمپورومندیبولار به فراوانی در بیماران مبتلا به بیماری مفصلی آرتریت روماتوئید یافت می شوند، اما به ندرت با نشانه های قابل توجه یا اختلال کارکرد فک همراه هستند.

علائم خارج مفصلی بیماری رماتیسم مفصلی آرتریت روماتوئید

علائم خارج مفصلی می توانند حتی پیش از آغاز آرتریت، ایجاد شوند.

چه افرادی احتمال بیشتری برای ابتلا به بیماری خارج مفصلی دارند؟

• مصرف سیگار
• آغاز زودرس ناتوانی بدنی شدید.
• نتیجه مثبت آزمایش RF سرم.

ندول های زیرپوستی، سندرم شوگرن ثانویه، ندول های ریوی، و کم خونی یا آنمی از جمله شایع ترین علائم خارج مفصلی بیماری آرتریت روماتوئید هستند.

بررسی های اخیر نشانگر کاهش محسوسی در میزان بروز و شدت برخی از علائم و نشانه های خارج مفصلی، به ویژه سندرم فلتی و واسکولیت، بوده اند.

علائم سرشتی (Constitutional)

این علائم و نشانه ها شامل کاهش وزن، تب، خستگی، احساس کسالت، افسردگی و کاشکسی هستند. علائم سرشتی نشانه ی وجود التهاب در بدن بوده و ممکن است حتی پیش از آغاز علائم مفصلی پدید آیند. در مجموع، وجود تب بیش از ۳۸٫۳ درجه سلسیوس یا ۱۰۱ درجه فارنهایت در هر زمان در خلال سیر بیماری، باید شک به وجود واسکولیت سیستمیک یا عفونت را برانگیزد.

ندول های پوستی روماتوئید (Rheumatoid nodules)

ندول ها ندول های زیر پوستی در ۳۰ تا ۴۰ درصد از بیماران و با فراوانی بیشتر در افراد واجد بالاترین میزان فعالیت بیماری، نتیجه مثبت آزمایش RF سرم، و شواهد رادیوگرافیک سائیدگی های مفصلی یافت می شوند.

ویژگی ندول های پوستی در آرتریت روماتوئید چیست؟ ندول ها هنگام لمس معمولا سفت، غیرحساس و چسبیده به ضریع، تاندون ها یا بورس ها هستند و در مناطقی از استخوان بندی پدید می آیند که در معرض ضربه یا تحریک مکرر قرار دارند (مانند آرنج یا تاندون آشیل). آنها همچنین می توانند در ریه ها، پلور (پرده جنب)، پریکارد قلب، و صفاق ایجاد شوند. ندول ها، اگرچه می توانند با عفونت، زخم شدگی و گانگرن همراه باشند، ولی معمولا خوش خیم هستند.

سندرم شوگرن و روماتیسم مفصلی آرتریت روماتوئید

سندرم شوگرن ثانویه با وجود کراتوکنژنکتیویت سیکا یا خشکی چشم ها (Keratoconjunctivitis sicca) یا گزروستومی (Xerostomia) یا خشکی دهان همراه با یک بیماری دیگر روماتیسمی تعریف می شود. تقریبا ۱۰ درصد از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید به سندرم شوگرن ثانویه نیز مبتلا هستند.

علائم ریوی و روماتیسم

پلوریت (التهاب پرده ی جنب یا پلور) شایع ترین علامت ریوی آرتریت روماتوئید است و می تواند با درد پلوریتیک سینه و تنگی نفس و نیز صدای مالش سایشی (Friction Rub) و افیوژن پلور ایجاد کند. ترشحات پرده جنب یا به اصطلاح افیوژن های پلور تمایل دارند که اگزوداتیو باشند و شمار مونوسیت ها و نوتروفیل ها در آن ها بالا است.

بیماری بافت بینابینی ریه (ILD- Interstitial Lung Disease) نیز می تواند در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ایجاد شود و عوارضی مانند سرفه خشک و تنگی نفس پیشرونده ایجاد کند. بیماری بافت بینابینی ریه می تواند با سیگارکشیدن مرتبط باشد و عموما در بیماران با میزان بالاتر فعالیت بیماری دیده می شود هر چند در ۳ تا ۵ درصد از بیماران ممکن است قبل از شروع علائم مفصلی ایجاد شود.

تشخیص بیماری ریه در روماتیسم مفصلی به سادگی از طریق CT – اسکن قفسه سینه با قدرت تمایز بالا (High Resolution CT Scan – HRCT) مطرح می شود. آزمون کارکرد ریه با فلوسیتومتری نشانگر یک الگوی محدود کننده (مثلا، کاهش ظرفیت ریه) همراه با کاهش ظرفیت انتشاری برای منواکسید کربن (DLco) است.

وجود بیماری بافت بینابینی ریه (ILD) با پیش آگهی بدی همراه است.البته بیماری ریوی ثانوی به آرتریت روماتوئید بهتر از بیماری های ریوی ایدیوپاتیک به درمان از طریق دارو های سرکوب کننده ایمنی پاسخ می دهد.

ندول های ریوی ممکن است منفرد یا متعدد باشند. سندرم کاپلان زیرگروه نادری از اختلالات ندولی ریه است که مشخصه آن پیدایش ندول ها و پنوموکونیوز پس از قرارگیری در معرض سیلیس است. سایر یافته های ریوی که شیوع کمتری دارند عبارتند از برونشیولیت تنفسی و برونشکتازی.

علائم قلبی در آرتریت روماتوئید

پریکارد شایع ترین محل درگیری قلبی در روماتیسم مفصلی است. با این حال، با وجود این حقیقت که درگیری پریکارد می تواند در تقریبا نیمی از این بیماران در اکوکاردیوگرافی یا کالبدشکافی تشخیص داده شود، اما علائم بالینی پریکاردیت در کمتر از ۱۰ درصد از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ایجاد می شود.

کاردیومیوپاتی علامتی دیگر از این آرتریت بوده که اهمیت بالینی دارد و می تواند ناشی از میوکاردیت نکروزان یا گرانولوماتو، بیماری شریان کرونری، یا اختلال دیاستولی باشد. این اختلال نیز می تواند بدون نشانه و علامت باشد و تنها از طریق اکوکاردیوگرافی یا MRI قلبی تشخیص داده شود. به ندرت، عضله قلب می تواند حاوی ندول های روماتوئید یا ارتشاح آمیلوئید باشد.

نارسایی (رگورژیتاسیون) دریچه میترال شایع ترین ناهنجاری دریچه ای در این بیماری بوده و شیوع آن بیش از میزانی است که در جمعیت عمومی یافت می شود.

واسکولیت روماتوئید

واسکولیت روماتوئید با بیشترین شیوع در بیماران دارای بیماری طول کشیده، نتیجه مثبت آزمایش RF سرم و کاهش میزان کمپلمان خون دیده می شود.

[readmore]واسکولیت وگنر چیست؟ از علائم تا درمان[/readmore]

میزان کلی بروز واسکولیت بسیار پایین و کمتر از ۱ درصد است. علائم پوستی واسکولیت روماتوئید متغیر و شامل پتشی، پورپورا، انفارکتوس و زخم انگشتان، گانگرن و در موارد شدید زخم های بزرگ دردناک در اندام تحتانی و پا ها هستند.

زخم های واسکولیتی که تمایز آنها از زخم های ناشی از نارسایی وریدی ممکن است دشوار باشد، می توانند با داروهای سرکوبگر ایمنی و نیز پیوند پوست به طور موفقیت آمیز درمان شوند.

نوروپاتی های حسی و حرکتی، مانند منونوریت مولتیپلکس، ممکن است همراه با واسکولیت روماتوئید سیستمیک پدید آیند.

علائم خونی و هماتولوژیک

کم خونی یا آنمی نرموکروم و نرموسیتیک غالبا در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید ایجاد می شد و شایع ترین اختلال هماتولوژیک یا خونی است. شدت کم خونی متناسب با شدت التهاب بوده و با سطح CRP و ESR سرم مطابقت دارد.

تعداد پلاکت ها (Platelets) نیز در آرتریت روماتوئید بالا می رود. کاهش پلاکت یا ترومبوسیتوپنی به دلیل واکنش های ایمنی در این بیماری نادر است.

سندرم فلتی با علائم بالینی زیر در کمتر از ۱ درصد از ببیماران دیده می شود:

• نوتروپنی (کاهش نوتروفیل ها).
• بزرگی طحال (اسپلنومگالی).
• عفونت و ندول ریه.

لوسمی لنفوسیتی بزرگ گرانولی سلول های T-LGL ) T ) می تواند علائم مشابهی با سندرم فلتی داشته باشد و معمولا همراه با آرتریت روماتوئید ایجاد می شود. علامت این لوسمی، رشد تدریجی و بدون درد و بی سروصدای سلول های LGL است، که موجب نوتروپنی و بزرگی طحال می شود. T-LGL برخلاف سندرم فلتی، در اوایل آرتریت روماتوئید روی می دهد. لکوپنی یا کاهش گلبول های سفید در معمولا رخ نمی دهد و اگر ایجاد شود بخاطر درمان دارویی است.

لنفوم و آرتریت روماتوئید

خطر ابتلا به لنفوم در بیماران مبتلا به روماتیسم مفصلی در مقایسه با سایر افراد، دو تا چهار برابر است. شایع ترین نوع لنفوم در این افراد عبارت است از یک لنفوم سلول B منتشر بزرگ (DLBL). اگر در فرد مبتلا به آرتریت روماتوئید، فعالیت بیماری شدید باشد یا سندرم فلتی وجود داشته باشد، خطر پیدایش لنفوم افزایش می یابد.

بیماری قلبی عروقی و روماتیسم مفصلی

بیماری قلبی عروقی شایع ترین علت مرگ در بیماران مبتلا به روماتیسم مفصلی است. میزان بروز بیماری شریان کرونری و آترواسکلروز کاروتید در بیماران مبتلا به این آرتریت التهابی، از جمعیت عمومی بالاتر است.

همچنین، میزان نارسایی قلب در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید تقریبا دو برابر جمعیت عمومی است.

استئوپروز و پوکی استخوان

استئوپروز یا پوکی استخوان در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید یا روماتیسم مفصلی از افراد هم سن و هم جنس شایع تر است. در این بیماری، احتمالا التهاب مفصل به بقیه بدن گسترش می یابد و موجب از دست رفتن بافت های استخوانی می شود. همچنین مصرف دراز مدت گلوکوکورتیکوئیدها و کورتون ها و بی تحرکی ناشی از ناتوانی بیمار نیز در ایجاد پوکی استخوان یا استئوپروز نقش دارند.

احتمال شکستگی لگن یا هیپ در بیماران مبتلا به این آرتریت بیشتر است و این شکستگی ها نشانه ی مهم افزایش میزان ناتوانی و مرگ و میر در این بیماری هستند.

کاهش آندروژن ها یا هورمون های مردانه (هیپوآندروژنیسم)

میزان میانگین سرمی تستوسترون (Testosterone)، هورمون لوتئینیزه کننده (LH) و دی هیدرو اپی آندروسترون (DHEA) در مردان و زنان یائسه ای که به آرتریت روماتوئید مبتلا هستند، از افراد سالم کمتر است. از آنجا که سطح پایین تستوسترون یا هورمون مردانه می تواند موجب استئوپروز یا پوکی استخوان شود، مردان مبتلا به کمبود آندروژن باید تحت درمان جایگزینی آندروژن قرار گیرند.

تشخیص آرتریت روماتوئید و روماتیسم مفصلی چگونه انجام می شود؟

تشخیص آرتریت روماتوئید براساس علائم و نشانه های بیماری انجام می شود و بررسی های آزمایشگاهی و رادیوگرافی اطلاعات تکمیلی مهمی برای تشخیص این بیماری در اختیار پزشک قرار می دهند.

معیارها یا کرایتریاهای تشخیص آرتریت روماتوئید از سوی کالج روماتولوژی آمریکا تعیین شده اند. این معیارهای تشخیصی حداکثر ۱۰ امتیاز دارند و اگر فردی بیشتر از ۶ امتیاز بگیرد، تشخیص آرتریت روماتوئید در وی قطعی خواهد بود.

معیارهای تشخیصی جدید کاملا با معیارهای قدیمی تفاوت دارند. یکی از موارد مطرح شده در معیارهای جدید وجود آنتی بادی های ضد CCP یعنی Anti-CCP در سرم است، که اختصاصیت آن برای تشخیص آرتریت روماتوئید از روماتوئید فاکتور (RF) بیشتر است.

همچنین وجود ندول های پوستی روماتوئید یا وجود علائمی از صدمات مفصلی در رادیوگرافی، در معیارهای تشخیصی جدید در نظر گرفته نمی شوند، زیرا یافته های فوق به ندرت در مراحل اولیه بیماری ایجاد می شوند.

آزمایش تشخیص روماتیسم مفصلی یا آرتریت روماتوئید و تفسیر آن

در بیماران مبتلا به بیماری های التهابی سیستمیک مانند آرتریت روماتوئید، افزایش پروتئین های فاز حاد نظیر CRP و نیز افزایش ESR یافت می شود.

وجود آنتی بادی ضد CCP یا Anti-CPP و نیز مثبت بودن فاکتور روماتوئید یا RF برای افتراق آرتریت روماتوئید از سایر آرتریت ها اهمیت دارد، هرچند که فاکتور روماتوئید یا RF خاص آرتریت روماتوئید نبوده و ممکن است همراه با سایر بیماری های التهابی مزمن که آرتریت ایجاد می کنند نیز دیده شود.

همچنین RF یا فاکتور روماتوئید فقط در آزمایش خون ۸۰ درصد از افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید یافت می شود و بنابراین منفی بودن آن، ابتلا به بیماری را رد نمی کند.

این فاکتور همچنین در سایر بیماری های بافت همبند و بیماری های روماتیسمی نیز یافت می شود. از جمله بیماری هایی که RF در آن ها مثبت است می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• سندرم شوگرن اولیه.
• لوپوس اریتماتوی سیستمیک.
• کرایوگلوبولینمی مختلط اساسی نوع II.
• عفونت های مزمن مانند اندوکاردیت باکتریایی تحت حاد و هپاتیت B و C.

همچنین این فاکتور ممکن است در افراد سالم نیز مثبت شود. مخصوصا در افراد مسن.

مثبت بودن آنتی بادی ضد CCP یا Anti-CCP در آزمایش خون برای تشخیص آرتریت روماتوئید بسیار اختصاصی است و بنابراین اگر فردی Anti-CCP مثبت بود و علائمی از یک آرتریت التهابی نیز داشت باید به آرتریت روماتوئید یا روماتیسم مفصلی شک کرد.

وجود آنتی بادی ضد CCP یا Anti-CPP در خون و نیز مثبت بودن فاکتور روماتوئید یا RF در آزمایش خون از نظر پیش آگهی نیز ارزش دارد، و این افراد معمولا به آرتریت شدید تری مبتلا شده و علائم خارج مفصلی بیشتری پیدا می کنند.

آزمایش مایع مفصلی (مایع سینوویال) برای تشخیص روماتیسم مفصلی

آزمایش مایع مفصلی (مایع سینوویال) در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید، نشان دهنده ی یک حالت التهابی است.

شمار سلول های سفید خون (WBC) در مایع سینوویال می تواند بسیار متفاوت باشد، اما معمولا بین ۵ تا ۵۰ هزار بوده و غالبا از نوع نوتروفیل هستند. برخلاف آرتروز یا استئوآرتریت که تعداد گلبول های سفید مایع مفصلیشان کمتر از ۲ هزار عدد است.

از نظر بالینی، آزمایش مایع مفصلی (مایع سینوویال) در روماتیسم، از بیشترین ارزش جهت تشخیص یک آرتریت التهابی برخوردار است، و در عین حال عفونت یا آرتریت های ناشی از بلور مانند نقرس یا نقرس کاذب را رد می کند.

تصویربرداری از مفصل برای تشخیص آرتریت روماتوئید

تصویربرداری از مفصل برای تشخیص روماتیسم مفصلی وسیله ای ارزشمند برای تشخیص و پیگیری بیمار است. عکس ساده یا رادیوگرافی با اشعه X رایج ترین روش تصویربرداری است، اما با آن تنها می توان استخوان ها و فضای مفصلی را مشاهده کردن و بافت نرم قابل رویت نیست.

تصویربرداری با MRI و سونوگرافی می توانند تغییرات بافت های نرم مانند سینوویت، تنوسینوویت و افیوژن (افوزیون یا تجمع مایع در مفصل – effusion) را تشخیص دهند و نیز حساسیت بیشتری در تشخیص اختلالات استخوانی دارند.

معمولا در پزشکی امروزی جهت تشخیص و تحت نظر قرار دادن مفاصل درگیر در آرتریت روماتوئید به عکس های ساده یا رادیوگرافی با اشعه X اکتفا می کنند و معمولا نیازی به MRI نیست. با این حال، در برخی موارد خاص، MRI و سونوگرافی می توانند اطلاعات تشخیصی اضافه ای فراهم کنند که روند تصمیم گیری پزشک را هدایت کند. سونوگرافی عضلانی و استخوانی با داپلر، می تواند اروزیون ها یا سائیدگی های اطراف مفصلی و سینوویت (التهاب پرده سینوویم) را به خوبی نشان دهد و برای تشخیص روماتیسم مفصلی کاربرد دارد.

رادیوگرافی با اشعه X یا تصویربرداری ساده

مهم ترین نشانه ی آرتریت روماتوئید در رادیوگرافی ساده با اشعه X، وجود استئوپنی در اطراف مفصل است.

سایر علائم آرتریت در رادیوگرافی با اشعه X عبارتند از:

• تورم بافت نرم اطراف مفصل.
• کاهش فضای مفصلی و از بین رفتن تقارن آن.
• ساییدگی ها یا اروزیون های (Erosion) زیرغضروفی، که بیشتر در مچ دست و انگشتان دست (MCP و PIP) و انگشتان پا (MTP) یافت می شوند.

تصویربرداری با پرتو X در مراحل پیشرفته ی روماتیسم مفصلی می تواند نشان دهنده ی علائم تخریب شدید، شامل نیمه دررفتگی و کلاپس مفصل باشد.

ام آر آی MRI برای تشخیص روماتیسم مفصل

MRI از بیشترین حساسیت برای تشخیص سینوویت و افیوژن های مفصلی (افوزیون یا Effusion) و نیز تغییرات زودرس استخوان و مغز استخوان برخوردار است. این اختلالات بافت نرم اغلب قبل از اختلالات استخوانی ایجاد شده و بنابراین زودتر از تصویربرداری با اشعه X قابل مشاهده اند.

وجود تورم یا ادم مغز استخوان یکی از علائم زودرس بیماری التهابی مفصل محسوب می شود و می تواند پیدایش بعدی ساییدگی ها یا اروزیون ها را (Erosion) در رادیوگرافی ساده با اشعه X و نیز MRI پیش بینی کند. هزینه بالا و عدم دسترسی به MRI از جمله عواملی هستند که کاربرد بالینی معمول و روزمره آن را محدود می کنند.

سونوگرافی

سونوگرافی برای تشخیص آرتریت روماتوئید یا روماتیسم مفصلی، شامل داپلر رنگی قدرتی، می تواند ساییدگی ها
یا اروزیون های (Erosion) بیشتری را نسبت به رادیوگرافی ساده با اشعه X تشخیص دهد (به ویژه در مفاصلی که به آسانی در دسترس هستند).

این روش همچنین می تواند سینوویت (شامل افزایش میزان رگ های مفصل که نشان دهنده التهاب است) را تشخیص دهد. کارایی سونوگرافی وابسته به تجربه و مهارت رادیولوژیست است؛ اما این روش مزایایی در بر دارد که عبارتند از:

• قابلیت حمل آسان.
• نبود اشعه در سونوگرافی و ایمن بودن آن.
• هزینه پایین سونوگرافی در مقایسه با MRI.

عوامل فوق سونوگرافی را به یک روش جذاب و پرطرفدار تبدیل کرده اند.

سیر بیماری آرتریت روماتوئید چگونه است و عاقبت این بیماران چه می شود؟

سیر طبیعی روماتیسم مفصلی پیچیده و تحت تاثیر تعدادی از عوامل از جمله سن شروع بیماری، جنس، ژنتیک و اختلالات زمینه ای است که موجب می شود این بیماری در افراد مختلف، شدت متفاوتی داشته باشد. راه ساده ای برای پیش بینی عاقبت بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید وجود ندارد.

۱۰ درصد از بیماران مبتلا به آرتریت التهابی که دارای معیارهای تشخیصی ACR برای آرتریت روماتوئید هستند، در عرض ۶ ماه یک پسرفت و بهبودی خودبه خود پیدا خواهند کرد. با این حال، بیشتر بیماران الگویی از فعالیت مداوم و پیشرونده بیماری نشان خواهند داد که شدت آن با گذشت زمان کم و زیاد می شود.

تعداد کمی از بیماران دارای حملات انفجاری متناوب و عود آرتریت التهابی خواهند بود که دوره هایی از خاموشی (عدم فعالیت) بیماری در بین این حملات وجود دارد.

سرانجام، در تعداد اندکی از بیماران بدشانس ممکن است شکلی تهاجمی از آرتریت روماتوئید همراه با پیشروی سخت و رام نشدنی بیماری مفصلی شدید رخ دهد، اگرچه این سیر با پیدایش درمان های بیولوژیک جدید شیوع کمتری یافته است.

جدیدترین درمان آرتریت روماتوئید و روماتیسم مفصلی

درمان روماتیسم مفصلی و آرتریت روماتوئید با داروهای جدید

پیشرفت های درمانی مختلف در دو دهه گذشته چشم انداز درمانی آرتریت روماتوئید را تغییر داده اند. برخی از این پیشرفت ها عبارتند از:

• پیدایش داروی متوترکسات (Methotrexate) به عنوان اولین و بهترین داروی درمانی آرتریت روماتوئید در بین داروهای ضد روماتیسمی تعدیل گر بیماری (DMARD) برای درمان مراحل اولیه آرتریت.
• پیدایش داروهای بیولوژیک جدید و بسیار موثر و کارآمد که می توانند به تنهایی یا همراه با متوترکسات (Methotrexate) مورد استفاده قرار گیرند
• اثبات برتری رژیم های دارویی DMARD ترکیبی نسبت به متوترکسات به تنهایی.

تقسیم بندی داروهای درمانی روماتیسم مفصلی

بطور کلی داروهای درمانی آرتریت روماتوئید را می توان به گروه های زیر تقسیم کرد:

• داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAIDها).
• کورتون یا گلوکوکورتیکوئیدهامانند پردنیزون و متیل پردنیزولون.
• داروهای مرسوم و متداول ضد روماتیسمی تعدیل گر بیماری (DMARD)
• داروهای ضدروماتیسمی بیولوژیک یا DMARDهای بیولوژیک.

داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs)

داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی (NSAID) در گذشته درمان اصلی آرتریت روماتوئید محسوب می شدند، اما امروزه به عنوان درمان جانبی و کمکی روماتیسم مفصلی استفاده می شوند. داروهای ضدالتهاب غیر استروئیدی (NSAID) هم ضد درد هستند و هم ضد التهاب. اثرات ضد التهابی این داروها به دلیل توانایی آن ها در مهار غیرانتخابی سیکلواکسیژناز ۱ (۱-COX) و سیکلواکسیژناز ۲ (۲-COX) است.

برخی از افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید ممکن است به درمان با یک داروهای ضدالتهابی غیر استروئیدی (NSAID) خاص پاسخ بهتری بدهند. به دلیل احتمال پیدایش اثرات جانبی، شامل التهاب و زخم معده و بیماری زخم پپتیک و نیز اختلال کارکرد کلیه، مصرف طولانی مدت این داروها باید به حداقل برسد.

گلوکوکورتیکوئید ها یا کورتون ها

گلوکوکورتیکوئیدها در درمان روماتیسم مفصلی و آرتریت روماتوئید می توانند موثر باشند. از این داروها می توان برای مهار سریع آرتریت التهابی تا زمانی که بیمار به درمان با DMARDها پاسخ دهد استفاده کرد. همچنین یک دوره درمان با گلوکوکورتیکوئیدها به مدت ۱ تا ۲ هفته می تواند برای درمان حملات حاد آرتریت روماتوئید تجویز کرد.

تجویز درازمدت دوزهای پایین ( ۵ تا ۱۰ میلی گرم در روز) پردنیزون یا پردنیزولون نیز می تواند جهت مهار فعالیت بیماری در افرادی که پاسخ کافی به درمان با DMARD ها نمی دهند، به کار رود.

به دلیل خطر استئوپروز یا پوکی استخوان ناشی از مصرف کورتون و سایر عوارض درازمدت آن، بهترین روش آن است که کاربرد درازمدت درمان با دوز پایین پردنیزون یا پردنیزولون به حداقل برسد؛ هرچند که کاربرد درمان فوق در بسیاری از موارد اجتناب ناپذیر است. گلوکوکورتیکوئیدها با دوز بالا ممکن است برای درمان علائم و نشانه های خارج مفصلی شدید آرتریت روماتوئید (نظیر بیماری بینابینی بافت ریه) ضروری باشند.

همچنین، اگر بیمار یک یا چند مفصل مبتلا به رماتیسم دارد، پزشک می تواند تزریق درون مفصلی کورتون یا گلوکوکورتیکوئیده را نظیر استوناید تریامسینولون (Triamcinolone acetonide) در نظر داشته باشد.

همانطور که گفته شد، استئوپروز یا پوکی استخوان یکی از عوارض دراز مدت و مهم مصرف کورتون ها نظیر پردنیزون است. برای پیشگیری از استئوپروز یا پوکی استخوان در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید که از کورتون استفاده می کنند، می توان از بیس فسفونات ها استفاده کرد.

داروهای ضد روماتیسمی تعدیل کننده بیماری (DMARD)

این داروها باعث کند شدن یا جلوگیری از پیشرفت آرتریت روماتوئید و آسیب مفصلی و استخوانی می شوند.

DMARDهای متداول و مرسوم عبارتند از:

• هیدروکسی کلروکین (Hydroxychloroquine).
• سولفاسالازین (Sulfasalazine).
• متوترکسات (Methotrexate).
• لفلونوماید (Leflunomide).

اثر این داروها پس از ۶ تا ۱۲ هفته شروع می شود. متوترکسات داروی اصلی برای درمان آرتریت روماتوئید است که می تواند به تنهایی یا بصورت ترکیبی با سایر داروها مورد استفاده قرار گیرد.

این دارو در سال ۱۹۸۶ برای درمان روماتیسم مفصلی مجوز گرفت و همچنان داروی اصلی و شاخص از نظر کارایی و ایمن بودن در میان داروهای جدید است.

متوترکسات (Methotrexate)، با دوزهای مورد استفاده برای درمان آرتریت روماتوئید، موجب آزاد شدن آدنوزین از سلول ها می شود و بدین ترتیب یک اثر ضد التهابی ایجاد می کند.

تاثیر داروی لفلونوماید (Leflunomide) شبیه متوتروکسات است. در مطالعات و تحقیقاتی که برروی اثر لفلوماید صورت گرفته، این دارو برای درمان آرتریت روماتوئید به صورت تک درمانی یا همراه با متوترکسات و سایر DMARDها موثر بوده است.

داروی هیدروکسی کلروکین (Hydroxychloroquine) همانند سایر DMARDها شروع اثری آهسته دارد، اما پیشروی بیماری را به تاخیر نمی اندازد و بنابراین یک DMARD حقیقی محسوب نمی شود. هیدروکسی کلروکین معمولا برای درمان مراحل اولیه آرتریت التهابی خفیف یا به عنوان درمان جانبی و کمکی همراه با سایر DMARDها مورد استفاده قرار می گیرد.

سولفاسالازین (Sulfasalazine) میزان پیشرفت بیماری را کاهش می دهد و در درمان روماتیسم بسیار موثر است.

سایر داروهای ضد روماتیسمی تعدیل کننده بیماری (DMARD)

مینوسیکلین، املاح طلا، پنی سیلامین، آزاتیوپرین و سیکلوسپورین همگی با درجات متغیری از موفقیت برای درمان آرتریت روماتوئید مورد استفاده قرار گرفته اند؛ با این حال، داروهای مذکور امروزه به دلیل تأثیر غیرثابت و عوارض و سمیت شان به ندرت و فقط در موارد خاصی برای درمان روماتیسم مفصلی استفاده می شوند.

داروهای بیولوژیک ضد روماتیسمی تعدیل کننده بیماری (Biologic DMARDS)

DMARDهای بیولوژیک داروهای جدیدی هستند که درمان آرتریت روماتوئید را متحول کرده اند. ای داروها برای هدف گیری سیتوکین ها و مولکول های سلولی طراحی شده اند.

مهارکننده های TNF نخستین داروهای بیولوژیک بودند که برای درمان روماتیسم مفصلی مجوز گرفتند.

آناکینرا (Anakinra)، که یک آنتاگونیست گیرنده ۱-IL است، مدت کوتاهی پس از آن مجوز گرفت؛ اما، فواید آن در مقایسه با سایر فرآورده های بیولوژیک نسبتا اندک هستند. بنابراین، در شرایطی که داروهای موثرتری در دسترس هستند، این دارو به ندرت برای درمان آرتریت روماتوئید مورد استفاده قرار می گیرد.

داروهای بیولوژیک جدید برای درمان روماتیسم مفصلی عبارتند از:

• آباتاسپت (Abatacept).
• ریتوکسیماب (Rituximab).
• توسیلیزومب (Tocilizumab).

داروهای ضد TNF

هم اکنون، پنج داروی مهارکننده TNF – a برای درمان آرتریت روماتوئید مجوز گرفته اند.

اینفلیکسی ماب (infliximab) یک داروهای آنتی بادی تک دودمانی شیمری (بخشی از منشأ موش و بخشی از منشا انسان) است، در حالی که آدالیموماب (adalimumab) و گولیموماب (golimumab) آنتی بادی های تک دودمانی انسانی هستند.

اتانرسپت (etanercept) نیز یک داروی جدید بیولوژیکی برای درمان روماتیسم مفصلی است.

مطالعات و تحقیقاتی که برروی داروهای ضد TNF انجام شده ، نشان داده اند که همه ی داروهای مهارکننده TNF، علائم و نشانه های آرتریت روماتوئید را کاهش می دهند و پیشرفت بیماری و آسیب مفصلی را کند می کنند. همچنین این داروها کارکرد فیزیکی و کیفیت زندگی بیمار را بهبود می بخشند.

گاهی داروهای ضد TNF همراه با داروی متوترکسات برای درمان آرتریت روماتوئید مورد استفاده قرار می گیرند. این رژیم ترکیبی، که در بسیاری از موارد حداکثر تاثیر را در درمان روماتیسم مفصلی به همراه دارد، معمولا در درمان بیمارانی استفاده می شود که درمان با متوترکسات به تنهایی پاسخ کافی نداده اند.

داروهای ضد TNF نباید در بیماران دارای عفونت فعال یا سابقه حساسیت به این داروها مصرف شوند، و در بیماران با عفونت مزمن هپاتیت B یا نارسایی قلبی ممنوع هستند. یک عارضه ی عمده در مورد استفاده از این دارو ها، افزایش خطر عفونت، به ویژه عفونت قارچی فرصت طلب و فعال شدن مجدد سل نهفته است. به همین دلیل، همه ی بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید، پیش از آغاز درمان با داروهای ضد TNF باید از نظر ابتلا به سل نهفته مورد بررسی قرار گیرند.

خلاصه : بررسی روماتیسم مفصلی یا آرتریت روماتوئید

بررسی عوارض آرتری روماتوئید و روماتیسم مفصلی، علائم، تشخیص و درمان های جدید آن

درک بهتر بیماری زایی و درمان آرتریت روماتوئید، نحوه درمان و عاقبت بیماران مبتلا به این بیماری را بطور قابل توجهی متحول کرده است. عاقبت بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید بسیار بهتر از دوره پیش از پیدایش داروهای جدید بیولوژیک شده است. امروزه در مقایسه با سالیان قبل تعداد بیشتری از بیماران دچار ناتوانی شدید نشده و می توانند به کار خویش ادامه دهند (البته در بسیاری از موارد با ایجاد تغییرات در شغل شان).

نیاز به درمان روماتیسم مفصلی و نیز ویزیت های مکرر جهت بررسی درمان دارویی، لازمه سیستم مراقبت بهداشتی ما است. پزشکان مسئول مراقبت و روماتولوژیست ها باید آمادگی آن را داشته باشند که با همدیگر به صورت یک گروه کار کنند تا به بهترین اقدام ممکن دست یابند.

در بسیاری از موارد، روماتولوژیست ها روش کارشان را مورد طراحی مجدد قرار داده اند، به گونه ای که مشاوره از سوی پزشکان اولیه جهت هر بیمار مبتلا به مراحل اولیه آرتریت التهابی از اولویت بالایی برخوردار است.

با پیدایش تجهیزات و روشه ای درمانی جدید، رژیم های درمانی آرتریت روماتوئید روز به روز پیچیده تر می شوند. بیمارانی که این درمان ها را دریافت می کنند باید توسط پزشک به دقت مورد بررسی و پیگیری قرار گیرند تا خطر عوارض بیماری و داروها به حداقل برسد و هرگونه عارضه درمانی به سرعت مشخص گردد.

همچنین، پیشگیری از عوارض آرتریت روماتوئید مانند بیماری ایسکمیک قلب و استئوپروز یا پوکی استخوان و درمان آنها باید مدنظر باشد.

پژوهش درباره درمان های جدید آرتریت روماتوئید با کارایی و ایمنی بیشتر و جستجوی روش های درمانی که می توانند با سرعت بیشتری بیماری را مهار و آن را به مرحله پسرفت نزدیک تر کنند، همچنان ادامه خواهد یافت. با این حال، پیشگیری از روماتیسم مفصلی و درمان آن احتمالا نیازمند تحولات جدیدی در فهم ما از علت روماتیسم خواهد بود. این آگاهی ها و دانسته ها می توانند برآمده از بررسی هایی ژنتیکی باشند که مسیرهای اصلی و حیاتی مکانیسم های التهاب مفصل را مشخص می کنند.

یک هدف متعالی عبارت است از یافتن شاخص های بیولوژیک (بیومارکرها) که دریچه ای به سوی ابداع داروهای مختص هر فرد برای درمان روماتیسم مفصلی خواهد گشود.