اسپوندیلیت آنکیلوزان

به نقل از اکسترن:

اسپوندیلیت آنکیلوزان (ankylosing spondylitis) یا بیماری ASاز بیماری های روماتیسمی ستون فقرات است که در دسته بیماری های اسپوندیلوآرتروپاتی (اسپوندیلوآرتریت) قرار می گیرد. در ادامه به بررسی علت ایجاد این بیماری و علائم و نشانه های آن، یافته های آزمایشگاهی و تصویربرداری و نحوه تشخیص و درمان می پردازیم. همچنین عاقبت این بیماری و داروهای جدیدی که به جهت درمان و تسکین علائم معرفی شده اند را معرفی می کنیم و به این سوال پاسخ می دهیم که آیا طب سنتی در درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان موثر است یا خیر.

اسپوندیلیت آنکیلوزان چیست؟

اسپوندیلیت آنکیلوزان (بیماری AS) یک بیماری التهابی با علت ناشناخته است که معمولا باعث روماتیسم ستون مهره ها می شود. اسپوندیلیت به معنای التهاب ستون مهره ها و آنکیلوزان یعنی جوش خوردن مهره ها به یکدیگر، بنابراین این بیماری آرتریت التهابی با درگیری ستون فقرات و جوش خوردن مهره ها به یکدیگر است. اگر نمی دانید منظور از آرتریت التهابی چیست؛‌ پیشنهاد می کنیم مقاله آرتریت التهابی: تعریف، علت و نشانه ها را ابتدا مطالعه فرمائید و سپس به ادامه این مقاله مراجعه کنید.

این بیماری در دسته ای کلی تر به نام بیماری های اسپوندیلوآرتروپاتی قرار می گیرد. ویژگی مشترک همه این بیماری ها، گرفتاری ستون فقرات و مفاصل محیطی بدن است. این بیماری ها عبارتند از:

• آرتریت پسوریاتیک
• آرتریت واکنشی یا سندرم رایتر
• آرتریت روده ای

پیشنهاد می کنیم تک تک این بیماری ها را مطالعه کنید زیرا همگی از یک خانواده هستند و ممکن است با هم هم‌پوشانی داشته باشند.

بهتر است برگردیم به سراغ اسپوندیلیت آنکیلوزان؛ همانطور که گفته شد این بیماری نوعی بیماری التهابی است که باعث جوش خوردن مهره ها به یکدیگر می شود و علت آن هنوز ناشناخته است. البته در بیماری AS، سایر مفاصل بدن نظیر دست و پا،‌ و نیز سایر اندام های بدن نظیر چشم ها نیز ممکن است گرفتار شوند که در ادامه به بررسی این ها می پردازیم.

میزان شیوع و بروز

بیماری معمولا در دهه های دوم و سوم آغاز می شود و میانگین سن ابتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان ۲۳ سالگی است.

میزان شیوع در مردان ۲ تا ۳ برابر بیشتر از زنان است. استفاده از اصطلاح اسپوندیلوآرتریت محوری (یا اسپوندیلیت آرتروپاتی)، براساس معیارهایی که در سال ۲۰۰۹ ارائه شدند، در حال رایج شدن است.

ارتباط اسپوندیلیت آنکیلوزان با آنتی ژن HLA-B27

مطالعات مختلف نشان داده اند که اسپوندیلیت آنکیلوزان ارتباط قابل توجهی با آنتی ژن HLA-B27 دارد. در سفیدپوستان آمریکای شمالی، میزان شیوع آنتی ژن HLA-B27 در جمعیت عمومی، حدود ۷ درصد است. در حالی که شیوع این آنتی ژن در مبتلایان به اسپوندیلیت آنکیلوزان، صرف نظر از شدت بیماری، ۹۰ درصد است.

در مطالعاتی که بر روی جمعیت های مختلف انجام شده، مشخص شده است که ۱ تا ۶ درصد از بزرگسالانی که HLA-B27 را به ارث برده اند مبتلا به این بیماری هستند.

میزان شیوع اسپوندیلیت آنکیلوزان در دوقلوهای یکسان تقریبا ۶۵ درصد است. استعداد ابتلا به این بیماری تقریبا به طور کامل توسط عوامل ژنتیکی تعیین می شود. آنالیز ژنوم انسان، بیش از ۳۰ ژن مختلف را نشان داده که احتمال ابتلا به این بیماری را افزایش می دهند.

پاتولوژی یا آسیب شناسی بیماری

اثر بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان بر بدن چگونه است؟

ساکروایلئیت (Sacroiliitis) معمولا اولین علامت یا نشانه اسپوندیلیت آنکیلوزان است.

اطلاعات ما درباره آسیب شناسی یا پاتولوژی بیماری از مطالعه بر روی نمونه های بیوپسی و اتوپسی حاصل می شود که طول دوره بیماری را پوشش می دهد.

سینوویت و مغز استخوان میگزوئید زودرس ترین تغییرات هستند، و به دنبال آنها پانوس و بافت گرانولاسیون زیرغضروفی پدید می آیند. ادم مغز استخوان، آنتزیت (Enthesitis)، و تمایز کندروئید نیز یافت می شوند.

ماکروفاژها، سلول های لنفوسیت T، سلول های پلاسمایی و استئوکلاست ها (osteoclast) در این بیماری شدیدا فعال هستند. سرانجام، بازسازی غضروف فیبری و سپس روند استخوانی شدن به تدریج جایگزین حاشیه های ساییده مفصل می شوند. و در نهایت مفصل ممکن است به طور کامل محو و مسدود شود.

در بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان در ستون فقرات و مهره ها، بافت گرانولاسیون التهابی در بافت همبند اطراف مهره ها در محل اتصال حلقه فیبری و استخوان مهره و در برخی از موارد در تمام طول حلقه خارجی وجود دارد. رشته های حلقوی خارجی خورده شده و در نهایت با استخوان جایگزین می شوند و آغاز یک سیندسموفیت (syndesmophytes) را تشکیل می دهند، که سپس از طریق روند استخوانی شدن داخل غضروفی، بطور مداوم رشد و در نهایت اجسام مهره ای مجاور را با ایجاد پل به هم متصل می کند.

پیشروی صعودی این روند منجر به ایجاد مهره خیزرانی یا Bamboo Spine (ستون فقرات و مهره ها شبیه بامبو) می شود.

سایر ضایعات در ستون فقرات عبارت اند از:

• استئوپروز منتشر (پوکی استخوان).
• ساییدگی و اروزیو اجسام مهره ای در اطراف دیسک بین مهره ای.
• مربعی شدن یا بشکه ای شدن مهره ها (Square Vertebrae and Barrel‐Shaped Vertebrae).
• التهاب و تخریب مرز میان دیسک بین مهره ای و استخوان.

در مراحل ابتدایی بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان، میزان ماده معدنی استخوان در مهره ها و استخوان ران کاهش می یابد.

التهاب بی علامت روده در کولون یا بخش انتهایی ایلئوم در اکثر بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان یافت شده است.

بیماری زایی

اسپوندیلیت آنکیلوزان یک بیماری خودایمنی بوده که با واسطه واکنش های ایمنی باعث ایجاد بیماری می شود. البته شواهد مستقیم اندکی از روند خودایمنی مختص آنتی ژن HLA-B27 وجود دارند، و شواهدی نیز وجود دارند که نشان دهنده نقش بیشتر یک روند خودالتهابی در بیماری زایی هستند.

درباره محل اولیه آغاز بیماری هنوز تردید وجود دارد. TNF آلفا نقش مهمی در بیماری زایی این بیماری دارد بطور که مهار این سایتوکاین باعث بهبود بیماری و کند شدن سرعت پیشرفت آن می شود.

نشانه ها و علائم اسپوندیلیت آنکیلوزان

نشانه های بیماری معمولا در اواخر دوره بلوغ یا ابتدای دوره بزرگسالی ایجاد می شوند. میانگین سن ابتلا به بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان در کشورهای غربی حدود ۲۳ سالگی است. در ۵ درصد از بیماران، نشانه ها پس از ۴۰ سالگی آغاز می شوند.

نشانه اولیه بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان معمولا درد مبهم با شروعی موذیانه و تدریجی است که به طور عمقی در ناحیه پایینی کمر یا ناحیه ی سرینی احساس می شود و با خشکی صبحگاهی بخش پایینی کمر به مدت چند ساعت همراه است. خشکی صبحگاهی با فعالیت بهبود یافته و به دنبال عدم فعالیت، ایجاد می شود.

در عرض چند ماه پس از شروع بیماری، درد کمر معمولا مداوم و دوطرفه می شود. تشدید درد در شب ها بیمار را وادار به برخاستن از خواب و بی قراری می کند.

از جمله دیگر علائم اسپوندیلیت آنکیلوزان می توان به حساسیت استخوانی نسبت به لمس (تندرنس) که احتمالا نشانه ی آنتزیت یا استئیت است اشاره کرد.

محل های شایع حساسیت استخوان عبارت اند از:

• محل اتصال دنده ها و جناغ سینه.
• زوائد خاری مهره ها (spinous process).
• ستیغ های خاصره ای یا ایلیاک کرست (iliac crest).
• تروکانترهای بزرگ (greater trochanter).
• توبروزیته های ایسکیال (ischial tuberosity).
• دکمه های تیبیا یا توبرکل تیبیا (tibial tubercle).
• پاشنه پا.

آرتریت لگن و شانه بخشی از بیماری اسکلت محوری بدن محسوب می شود. آرتریت لگن یا هیپ در ۲۵ تا ۳۰ درصد از بیماران روی می دهد. آرتریت شانه از شیوع بسیار کمتری برخوردار است.

گاهی در بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان، آرتریت شدید لگن به تنهایی یا درد استخوان سینه ممکن است شکایت فعلی بیمار باشد، و بیماری علامت دار لگن می تواند نشانه و علامت اصلی بیماری باشد.

آرتریت مفاصل محیطی نظیر دست ها یا پا ها، که معمولا نامتقارن است، در حدود ۳۰ درصد از بیماران ایجاد می شود. درد و خشکی گردن بر اثر درگیری مهره های گردنی معمولا نشانه دیررس اسپوندیلیت آنکیلوزان می باشند، اما گاهی جزو علائم اصلی بیماری هستند. تعداد اندکی از بیماران، به ویژه در گروه سنی بالا، با علائم سرشتی (constitutional) رجوع می کنند.

در کشورهای در حال توسعه نظیر ایران، شروع بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان اغلب در دوره جوانی است. آرتریت محیطی و آنتزیت معمولا علائم ئ نشانه های اصلی بیماری هستند، و در اواخر دوره بلوغ نشانه های مربوط به درگیری ستون فقرات، شانه و لگن جایگزین آن ها می شوند.

در ابتدا، نشانه های فیزیکی نشان دهنده ی آرتریت التهابی هستند. اختصاصی ترین علائم شامل عدم تحرک مهره ها (با محدودیت حرکات فلکسیون قدامی یا خم شدن به جلو، فلکسیون جانبی یا خم شدن به چپ یا راست و اکستانسیون مهره های کمری یا خم شدن به عقب) و محدودیت بازشدگی قفسه سینه و ریه ها می باشند.

محدودیت حرکت مفاصل در اسپوندیلیت آنکیلوزان معمولا با شدت آنکیلوز استخوانی تناسب ندارد، و تصور می شود که احتمالا نشانگر وجود اسپاسم عضلانی به دلیل درد و التهاب است. از طریق فشار مستقیم یا به وسیله مانورهایی که مفاصل را تحت فشار قرار می دهند، می توان در مفاصل ساکروایلیاک (خاجی خاصره ای) درد ایجاد کرد. همچنین، معمولا حساسیت نسبت به لمس (تندرس) در زوائد خاری خلفی (spinous process) و سایر نواحی حساس علامت دار استخوانی وجود دارد.

تست شوبر برای تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان

تست شوبر (schober test) آزمون مفیدی برای بررسی فلکسیون مهره های کمری یا توانایی خم شدن به جلو است. در این تست که برای تشخیص میزان حرکت مهره ها در اسپوندیلیت آنکیلوزان استفاده می شود، بیمار مستقیم می ایستد (در حالی که پاشنه ها در کنار یکدیگر قرار دارند) و دو علامت بر روی مهره ها گذاشته می شوند، یکی در محل اتصال مهره های کمری و خاجی (که توسط یک خط افقی بین خارهای خاصره ای خلفی – فوقانی مشخص می شود) و دیگری در ۱۰ سانتی متر بالای آن. سپس بیمار با حداکثر توان خود به جلو خم شده (با زانوهای کاملا کشیده و راست شده) و فاصله بین دو علامت اندازه گرفته می شود. این فاصله در صورت طبیعی بودن حرکت مهره های کمری ۵ سانتی متر یا بیشتر، و در صورت کاهش توانایی حرکت مهره های کمری کمتر از ۴ سانتی متر افزایش می یابد.

اندازه گیری میزان بازشدن قفسه سینه (chest expansion)

میزان بازشدگی قفسه سینه یا چست اکسپنشن (Chest Expansion) به صورت اختلاف میان حداکثر دم و حداکثر بازدم اجباری در فضای چهارم بین دنده ای در مردان یا درست زیر پستان ها در زنان اندازه گیری می شود در حالی که دستان بیمار روی سر او یا درست پشت آن قرار گرفته اند. میزان طبیعی بازشدگی قفسه سینه، ۵ سانتی متر یا بیشتر است.

تست خم شدگی جانبی ستون فقرات

در آزمون خم شدگی جانبی، در حالی که بیمار تا حد امکان به یک طرف خم می شود، فاصله ای که انگشت میانی دست وی در مسیر پا به سمت پایین می رود اندازه گیری می شود. میزان طبیعی آن بیش از ۱۰ سانتی متر است.

محدودیت یا درد هنگام حرکت در مفاصل لگن یا شانه معمولا وجود دارد. باید تاکید شود که در مراحل اولیه بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان در موارد خفیف، نشانه ها ممکن است خفیف و غیراختصاصی باشند و در معاینه فیزیکی ممکن است نکته غیر طبیعی یافت نشود.

سیر بیماری بسیار متغیر بوده و از فردی که مبتلا به خشکی خفیف مفصل است و رادیوگرافی اش طبیعی است تا بیماری که مبتلا به مهره های کاملا جوش خورده و آرتریت شدید دوطرفه لگن (همراه با آرتریت محیطی دست و پای شدید و علائم خارج مفصلی) است، تفاوت می کند.

وضعیت بدنی بیمار متحمل تغییرات مشخصی شامل از بین رفتن لوردوز مهره های کمری، آتروفی کفل ها و تشدید کیفوز (قوز) مهره های سینه ای می شود. ممکن است خمیدگی گردن رو به جلو یا جمع شدگی (همکشی) با خم شدن مفصل لگن ایجاد شود، که با خم شدن زانوها جبران می گردد.

پیشرفت بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان را می توان از نظر بالینی از روی کاهش قد بیمار، محدودیت بازشدگی قفسه سینه و خم شدن مهره ها به جلو (خم شدن کمر به جلو یا فلکسیون) و اندازه گیری فاصله پس سر تا دیوار برآورد کرد. گاهی با بیمارانی با دفورمیتی های شدید مواجه می شویم که هرگز نشانه های قابل ملاحظه ای نداشته اند.

عوامل نشان دهنده پیشرفت رادیولوژیک بیماری

• وجود سیندسموفیت ها در زمان بررسی بیمار.
• افزایش شاخص های التهابی نظیر ESR و CRP.
• مصرف سیگار.

در برخی از مطالعات، شروع بیماری در دوره بلوغ و درگیری زودرس لگن با پیش آگهی بدتر اسپوندیلیت آنکیلوزان همراه هستند. در زنان، بیماری در موارد کمتری تمایل به آنکیلوز کامل ستون مهره ای دارد، اگرچه ممکن است میزان شیوع آنکیلوز گردنی و آرتریت محیطی در آنان افزایش یابد.

در کشورهای صنعتی، آرتریت محیطی در کمتر از نصف بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان (معمولا به صورت یک علامت دیررس) ایجاد می شود، در حالی که در کشورهای در حال توسعه، میزان شیوع آن بسیار بالاتر و آغاز آن در اوایل سیر بیماری است.

اسپوندیلیت آنکیلوزان و بارداری

حاملگی یا بارداری اثر ثابت و یکنواختی بر علائم اسپوندیلیت آنکیلوزان ندارد. نشانه های اسپوندیلیت آنکیلوزان در یک سوم بیماران باردار بهبود می یابند، در یک سوم آنان به همان صورت باقی می مانند، و در یک سوم آنان بدتر می شوند.

شکستگی مهره ها؛ عارضه ای وخیم در اسپوندیلیت آنکیلوزان

وخیم ترین عارضه بیماری شکستگی مهره است، که می تواند حتی به علت ضربه خفیف به مهره های پوکی استخوان و استئوپروز و خشک و سفت ایجاد شود. در بیشتر موارد مهره های گردنی تحتانی مبتلا می شوند. این شکستگی ها اغلب با جابجایی همراهند و به آسیب نخاعی منجر می شوند.

گاه شکستگی درون یک پیوستگاه دیسک به مهره و قوس عصبی مجاور، که اصطلاحا آرتروز کاذب نامیده می شود و در بیشتر موارد در مهره های سینه ای – کمری رخ می دهد، می تواند منشا ناشناخته ای برای درد متمرکز (لوکالیزه) مداوم و یا اختلال کارکرد نورولوژیک باشد. گوه ای شدن مهره های سینه ای شایع است و با تشدید کیفوز یا قوز مطابقت دارد.

علائم و نشانه های خارج مفصلی

اسپوندیلیت آنکیلوزان و التهاب چشم (یووئیت قدامی)

شایع ترین علامت خارج مفصلی در اسپوندیلیت آنکیلوزان، التهاب چشم بصورت یووئیت قدامی حاد است، که در ۴۰ درصد از بیماران روی می دهد و می تواند قبل از درگیری ستون فقرات یا اسپوندیلیت آرتروپاتی ایجاد شود. التهاب چشم در اسپوندیلیت آنکیلوزان معمولا یک طرفه بوده و علائم آن عبارتند از:

• درد چشم
• نورگریزی (فتوفوبی).
• افزایش ترشح اشک.
• قرمزی چشم.

این حملات التهابی چشم تمایل به عود اغلب در چشم مقابل دارند. آب مروارید یا کاتاراکت و گلوکوم ثانویه (آب سیاه) عوارض شایعی هستند.

اسپوندیلیت آنکیلوزان و بیماری گوارشی و پوستی

تا ۶۰ درصد از بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آرتروپاتی، بیماری گوارشی نظیر التهاب کولون یا ایلئوم دارند. این اختلال معمولا بی علامت است، اما در ۵ تا ۱۰ درصد از بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان، دچار بیماری التهابی روده یا IBD شدیدی می شوند.

حدود ۱۰ درصد از بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان، پسوریازیس دارند.

نارسایی آئورت، که در برخی از موارد منجر به نارسایی احتقانی قلب می شود، در درصد اندکی از بیماران، گاه در اوایل سیر بیماری روی می دهد. وقفه یا بلوک قلبی درجه سه (Complete Heart Block) می تواند به تنهایی یا همراه با نارسایی آئورت روی دهد.

بیماری ریوی و اختلال کارکرد قلبی می توانند شایع باشند. سندرم دم اسب (cauda equina) و فیبروز لوب فوقانی ریه، عوارض دیررس نادر هستند. فیبروز پشت صفاقی اختلالی است که به ندرت همراه با این بیماری یافت می شود. گزارش شده است که میزان شیوع پروستاتیت یا التهاب پروستات افزایش می یابد. آمیلوئیدوز نادر است.

روش های اندازه گیری شدت اسپوندیلیت آنکیلوزان

شاخص های BASDAI, ASDAS, BASFI, Harris Hip Score

چندین روش معتبر برای سنجش شدت بیماری و تأثیر آن بر کارکرد بیمار وجود دارند که در بررسی و درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان کاربرد گسترده ای دارند، به ویژه شاخص باث برای اندازه گیری شدت بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان (BASDAI) و شاخص فعالیت بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان (ASDAS)، که هر دو مقیاسی از فعالیت بیماری هستند. شاخص کارکردی باث برای اسپوندیلیت آنکیلوزان (BASFI) (مقیاسی از محدودیت فعالیت های زندگی روزمره بیمار) و مقیاس های مختلف برای بررسی تغییرات رادیوگرافیک.

شاخص هیپ هاریس (harris hip score) هرچند برای اسپوندیلیت آنکیلوزان اختصاصی نیست، ولی می تواند سودمند باشد.

علیرغم پایدار ماندن بیماری، بیشتر مبتلایان به این بیماری قادرند که به طور موثر و سودمندی به کار خویش ادامه دهند. برخی از (ولی نه همه) بررسی های مربوط به عمر بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان دلالت بر آن داشته اند که این بیماری طول عمر بیمار را در مقایسه با جمعیت عمومی کاهش می دهد. مرگ و میر قابل انتساب به این بیماری عمدتا ناشی از ضربه به ستون فقرات و شگستگی مهره ها، نارسایی آئورت، نارسایی تنفسی، نفروپاتی آمیلوئیدی، یا عوارض درمان مانند خونریزی از بخش فوقانی دستگاه گوارش است. تأثیر درمان ضد TNF بر عاقبت بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان هنوز مشخص نیست.

نتایج آزمایشگاهی در بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان

هیچ آزمایشی وجود ندارد که برای تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان قطعی باشد. آنتی ژن HLA-B27 در ۸۰ تا ۹۰ درصد از بیماران وجود دارد.

میزان ESR و CRP در آزمایش خون بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان معمولا، افزایش می یابند.

• کم خونی خفیف یا آنمی خفیف ممکن است وجود داشته باشد.
• مبتلایان به بیماری شدید ممکن است افزایش میزان فسفاتاز قلیایی (آلکالن فسفاتاز) را نشان بدهند.
• افزایش سطح IgA سرمی شایع است.
• فاکتور روماتوئید (RF)، آنتی بادی ضد CCP ( پپتید حلقوی سیترولینه)، و آنتی بادی های ضد هسته ای (ANA) معمولا وجود ندارند و منفی هستند، مگر اینکه وجود آنها ناشی از یک بیماری همراه باشد.
• میزان سلول های لنفوسیت T در خون اندک است و میزان متالوپروتئیناز شماره ۳ ماتریکس در سرم با شدت فعالیت بیماری ارتباط دارد.
• مایع مفاصل محیطی در اسپوندیلیت آنکیلوزان ویژگی های التهابی دارد.
• در مواردی که محدودیت حرکت دیواره قفسه سینه و کاهش بازشدن قفسه سینه (Chest Expansion) وجود داشته باشد، کاهش ظرفیت حیاتی و افزایش ظرفیت باقیمانده کارکردی (FRC) ریه شایع است، ولی وضعیت جریان هوا طبیعی است و کارکرد تهویه ای معمولا به خوبی حفظ می شود.

علائم رادیوگرافی و تصویربرداری

ساکروایلئیت اولین نشانه اسپوندیلیت آنکیلوزان در تصویربرداری است. زودرس ترین تغییرات در رادیوگرافی استاندارد عبارت است از محو و نامشخص شدن حاشیه های کورتیکال (قشری) استخوان زیرغضروفی و متعاقب آن ساییدگی یا اروزیو و اسکلروز.

پیشرفت ساییدگی منجر به پهن شدن کاذب فضای مفصلی می شود. همچنان که فیبروز و سپس آنکیلوز استخوانی به روند بیماری اضافه می شوند، مفاصل ممکن است محو و مسدود شوند.

در مهره های کمری، پیشرفت بیماری منجر به راست شدگی ستون مهره ای به علت از دست رفتن لوردوز یا قوس کمر و اسکلروز واکنشی به علت التهاب استخوان گوشه های قدامی اجسام مهره ای همراه با ساییدگی متعاقب آن می شود، که باعث مربعی شدن یا حتی بشکه ای شدن یک یا چند جسم مهره ای می گردد.

پیشرفت استخوانی شدن در نهایت منجر به تشکیل سندسموفیت های حاشیه ای می شود، که در عکس ساده به صورت یک پله استخوانی که اجسام مهره ای متوالی را در سمت قدامی و جانبی به هم متصل می کنند قابل مشاهده اند.

استفاده از MRI برای تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان

ممکن است سال ها طول بکشد تا علائم ساکروایلئیت در رادیوگرافی های ساده خود را نشان دهند و بنابراین MRI به طور فزاینده ای در تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان مورد استفاده قرار می گیرد. بهترین روش تشخیص ساکروایلئیت فعال استفاده از MRI است.

تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان

تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان قبل از پیشرفت غیرقابل برگشت بیماری اهمیت دارد. این هدف به چندین دلیل چالش برانگیز است:

1. درد کمر بسیار شایع است، اما میزان شیوع اسپوندیلیت آنکیلوزان بسیار کمتر است.
2. یک تشخیص زودرس احتمالی اغلب متکی بر زمینه های بالینی است و مهارت قابل توجهی می طلبد
3. افراد جوان دارای علائم اسپوندیلیت آنکیلوزان معمولا به پزشک مراجعه نمی کنند.

بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان باید از سایر علل متعدد درد کمر، افتراق داده شود. برای آن که کمردرد مزمن (یعنی کمردردی که بیشتر از ۳ ماه طول کشیده باشد) به عنوان معیاری از کمردرد التهابی در اسپوندیلیت محوری در نظر گرفته شود باید دارای دست کم چهار تا از ویژگی های زیر را داشته باشد:

• سن شروع زیر ۴۰ سالگی.
• شروع تدریجی و پنهانی.
• بهبود درد با ورزش (فعالیت).
• عدم بهبود درد با استراحت یا حتی استراحت باعث بدتر شدن کمر درد شود.
• درد شبانه همراه با بهبود هنگام برخاستن از خواب.

علائم کمردرد التهابی

علاوه بر موارد بالا یعنی شروع تدریجی و موذیانه، بهبود با فعالیت و تشدید کمر درد با استراحت و درد شبانه. موارد زیر نیز از ویژگی های کمردرد التهابی هستند:

• خشکی صبحگاهی به مدت بیش از ۳۰ دقیقه.
• بیدار شدن از خواب بر اثر کمردرد در نیمه دوم شب.
• درد نوبتی و متناوب کفل ها.

علل عفونی و بدخیمی و سرطان ها که باعث درد کمر می شوند نیز باید از اسپوندیلیت آنکیلوزان افتراق داده شوند این بیماری ها شامل اسپوندیلیت عفونی، اسپوندیلودیسکیت، ساکروایلئیت، و تومور اولیه یا متاستاتیک هستند. کلسیفیکاسیون و استخوانی شدن لیگامان های اطراف مهره ها در هیپر استوز اسکلتی ایدیوپاتیک منتشر (DISH) روی می دهند؛ بیماری هیپر استوز اسکلتی ایدیوپاتیک منتشر در سنین میانسالی و پیری روی می دهد و معمولا بدون علامت است.

درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان

امیدهای تازه درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان

درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان باید شامل یک برنامه ورزشی به منظور حفظ وضعیت بدن و دامنه حرکت مفصل باشند. بنابراین ورزش های اسپوندیلیت آنکیلوزان بسیار مهم هستند.

داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAID)

داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAID) داروهای اصلی درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان هستند. این داروها در بسیاری از بیماران باعث کاهش درد و حساسیت نسبت به لمس (تندرنس) می شوند و تحرک بیمار را افزایش می دهند.

شواهد زیادی وجود دارند که نشان می دهند درمان با دوز بالای داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAID) سرعت پیشرفت بیماری در رادیوگرافی را به ویژه در بیمارانی که در خطر بالاتری برای پیشرفت بیماری هستند، کاهش می دهد. با این حال، علیرغم درمان با داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAID) بسیاری از بیماران همچنان علامت دار باقی می مانند. در این بیماران باید از داروهای ضد TNF آلفا استفاده کرد.

داروهای ضد TNF آلفا

بیمارانی که برای درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان با اینفلیکسی ماب (infliximab)، اتانرسپت (etanercept)، آدالیموماب (adalimumab) یا گولیموماب (golimumab) یا سرتولیزوماب پگول (certolizumab pegol) تحت درمان قرار گرفته اند، کاهش سریع، فاحش و مداومی در تمامی مقیاس های بالینی و آزمایشگاهی فعالیت بیماری نشان داده اند.

در صورت پاسخ دهی مطلوب به درمان، بهبود قابل ملاحظه ای در شاخص های عینی و ذهنی فعالیت و کارکرد بیماری شامل خشکی صبحگاهی، درد، تحرک مهره ها، تورم مفاصل محیطی، CRP و ESR در آزمایش خون اسپوندیلیت آنکیلوزان یافت می شود. بررسی های مربوط به MRI، نشانگر رفع قابل ملاحظه ادم مغز استخوان، آنتزیت و افوزیون های مفصلی در مفاصل ساکروایلیاک، مهره ها و مفاصل محیطی هستند.

پاسخ به درمان با گذشت زمان ثابت و پایدار می ماند، و پسروی های ناقص یا کامل بیماری شایع است.

چه کسانی به درمان به خوبی پاسخ می دهند؟

• سن پایین.
• طول کوتاه تر بیماری.
• میزان بالاتر شاخص های التهابی در حالت پایه (ابتدای ارزیابی بیمار).
• میزان پایین تر ناتوانی.

با این وجود، برخی از بیماران با بیماری طولانی و حتی آنکیلوز ستون مهره ای می توانند سود چشمگیری کسب کنند. افزایش چگالی ماده معدنی استخوان، ۶ ماه پس از شروع درمان یافت می شود. شواهدی مبنی بر آن وجود دارند که درمان ضد TNF جلوی تشکیل سندسموفیت را نمی گیرد، اگرچه این نکته ممکن است عمدتا در خلال سالیان آغازین درمان صدق کند.

اگرچه داروهای قوی سرکوبگر ایمنی تاکنون نسبتا ایمن بوده اند، ولی بیماران در معرض خطر بالاتری از نظر ابتلا به عفونت های وخیم، نظیر سل منتشر هستند؛ واکنش های افزایش حساسیت در محل انفوزیون یا تزریق نیز شایع اند.

به نظر نمی رسد در بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان که با داروهای ضد TNF تحت درمان قرار گرفته اند میزان بروز بدخیمی و سرطان افزایش یابد، ولی موارد منفردی از بدخیمی های هماتولوژیک (سرطان خون) مدت کوتاهی پس از شروع درمان رخ داده اند.

بنابراین مصرف داروهای ضد TNF تنها در کسانی باید انجام شود که دارای یک تشخیص قطعی و بیماری فعال هستند که به درمان با دست کم دو داروی ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAID) مختلف پاسخ کافی نمی دهند. پیش از آغاز درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان با داروهای ضد TNF، همه بیماران باید از نظر ابتلا به سل با آزمون PPD بررسی شوند و در صورتی که جواب مثبت باشد باید با داروهای ضد سل تحت درمان قرار گیرند.

در چه کسانی نباید از داروهای ضد TNF استفاده کرد؟

• عفونت فعال یا خطر بالای عفونت بدخیمی یا حالت پیش بدخیمی.
• سابقه لوپوس اریتماتوی سیستمیک، بیماری ام اس یا مولتیپل اسکلروزیس.
• بارداری و شیردهی نیز از جمله موارد منع نسبی مصرف هستند.

آیا متوتروکسات، طلا و کورتون برای درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان کاربرد دارند؟

داروی متوترکسات (Methotrexate)، اگرچه به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرد، ام در درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان فایده ای در بر ندارد؛ هم چنین هیچ گونه نقش درمانی برای طلا یا گلوکوکورتیکوئیدهای خوراکی به اثبات نرسیده است.

تاثیر خوبی برای درمان با داروی تالیدومید (Thalidomide) با دوز ۲۰۰ میلی گرم در روز، در درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان گزارش شده است. اوستکناماب (ustekinumab) (ضد ۱۲ / ۲۳ -IL) و سکوکینوماب (secukinumab) (ضد ۱۷-IL)، آنتی بادی هایی تک دودمانی هستند که در کارآزمایی های بالینی تأثیر امید بخشی را از خود نشان داده اند و از امیدهای تازه درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان هستند، ولی هنوز توسط FDA تأیید نشده اند.

درمان جراحی اسپوندیلیت آنکیلوزان

شایع ترین مورد کاربرد جراحی برای درمان اسپوندیلیت آنکیلوزان عبارت است از آرتریت شدید مفصل لگن که درد و خشکی آن معمولا به طور قابل توجهی به کمک آرتروپلاستی کامل لگن برطرف می شوند.

تعداد اندکی از بیماران ممکن است از درمان جراحی دفورمیتی مهره ها در حالت فلکسیون بیش از حد یا نیمه دررفتگی مفصل آتلانتو آکسیال (مفصل بین مهره های اطلس و آسه) سود ببرند.

درمان التهاب چشم در اسپوندیلیت آنکیلوزان

حملات التهاب چشم بصورت یووئیت قدامی در اسپوندیلیت آنکیلوزان معمولا به طور موثری از طریق تجویز گلوکوکورتیکوئید موضعی (کورتون چشمی) همراه با داروهای گشادکننده مردمک درمان می شوند، اگرچه گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک، داروهای سرکوبگر ایمنی، یا درمان ضد TNF ممکن است در برخی از موارد مورد نیاز باشند. مهارکننده های TNF آلفا تعداد حملات التهاب چشم بصورت یووئیت قدامی را در بیماران مبتلا به اسپوندیلیت آنکیلوزان کاهش می دهند، اگرچه مواردی از التهاب چشم بصورت یووئیت جدید یا عود کننده، به دنبال مصرف اتانرسپت مشاهده شده اند.

بیماری قلبی همزمان ممکن است نیاز به نصب ضربانساز (پیس میکر) یا تعویض دریچه آئورت داشته باشد. درمان پوکی استخوان یا استئوپروز ستون فقرات بدن در حال حاضر مانند درمان پوکی استخوان در سایر بیماری ها بوده و درمان اختصاصی ای برای اسپوندیلیت آنکیلوزان ندارد.